1.发热是自觉症状，还是用体温表试从来的，怎样理解发热?
第一个问题是关于发热的，我们知道发热类的疾病从古至今都是人类面临着最常见的疾病，也是对人类影响最大的疾病。不管是伤寒还是温病，其实针对的都是发热类的疾病，包括我们现在的疫病，武汉的新型冠状病毒肺炎。其实也都是以发热为主要的症状表现。但是这个发热呢，现在我们一说发热，首先问你体温多少呀？
这个体温是靠体温计测量出来的，那么在古代的时候是怎么办呀？比如来了一个患者，你会问患者发热吗？这个问题，中医问得发热其实就是一个自我症状表现，并不是依据体温计来的。比如我们说《伤寒论》第七条所谓的“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”
那请问这里的无热恶寒者，发于阴也，我们常常说是阴证的发热，那阴证的发热，比如说少阴病的发热一定是体温不高吗？少阴病的无热是相对于太阳病的发热而言，他并不是说一点儿体温也不高，只不过他体温比如37度38度，这样热的时候，患者没有感觉发热的症状，比如经常临床当中遇到一些老年人。老年人阳虚啊，他感冒着凉了，那么家人会发现这两天精神状态差了。然后送过来，送过来了，来门诊看病了，然后一拍片子是CT肺部感染了，但是你问老爷子，他说他就是觉得冷，他不觉得发热。但是你量体温，体温也是有轻度发热的，所以临床当中，我们说发热恶寒，包括这个身疼痛，包括这个寒热往来都是自我感觉。不是我们拿体温计测量出来的，当然体温计测量出来的对我们来说有没有帮助啊？也是有帮助的，但是中医认为的发热，上述症状都是自我感觉。这是我们需要明白的，就是自己觉得身上热。临床当中也经常遇到这样的问题，比如说你会觉得有些患者，女性患者更年期的时候觉得浑身燥热，但是你量体温吧体温不高，有的人觉得自己没有发烧，但是一量体温高了。
2.你好马老师，伤寒论里面茯苓芍药配伍的28条和真武汤，与苓桂剂配伍的利尿临床怎样辨别。伤寒论7条，无热恶寒发于阴也，这个无热是指脉相浮，还是指体温热?
说是茯苓芍药配伍的第28条，第28条呢，就是我们的桂枝去桂加茯苓白术汤。
原文是“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤。”
这个也经常有争论，说到底是去桂呀还是去芍药？实际上是去桂，今天我们不讲这条。那么桂枝去桂加茯苓白术汤，大家会发现一点。如果桂枝去桂加茯苓白术汤，是因为桂枝汤去了桂，但是保留了芍药、甘草、生姜、大枣，然后又加了茯苓和白术，如果这个方子基础之上，我们再加个附子，把大枣和甘草去了，请问是什么方？是不是真武汤呢？所以就说明这个28条的桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤的区别其实就在于加不加附子。
28条去了桂枝，他整个方子里边的白术茯苓，虽然是偏温性的，有利水的，生姜也偏温性的，但整个来说，整个方子的温阳力度不够。因此，28条适用于什么呀？适用于太阴病的水饮，但阳虚程度又不重，没有达到用干姜、桂枝、附子的程度。但是真武汤里面用到了附子，所以说真武汤的阳虚程度更重一层。而真武汤和桂枝去桂加茯苓白术汤，他们都能去水饮，而且里边都有什么呀？都有白术茯苓和生姜，这点是一致的，而且他们都有芍药。那有人说了，既然是一个阴证的水饮，为什么要用芍药呢？其实我们可以换种思路，你就可以从28条是桂枝汤去桂，所以里面保留的有芍药。
桂枝，它有一定温阳化饮的作用，附子也有温阳化饮的作用。我们之前在经方训练营的时候也说过，同样的姜桂附他们不一样也是有所区别的，桂枝这个药，相对比较特殊，第一，表证的解表的时候可以用桂枝。然后温阳的时候也可用桂枝，但是我们附子和干姜来说，表、里、半表半里，都可以用附子，而干姜更多偏于里和半表半里。而桂枝汤，如果说它的温阳作用，桂枝，他有两大特点，第一个跟小便不利、有水饮时候常常用桂枝，跟气上冲逆的时候，比如说“起则头眩，振振欲僻地”这样的气上冲，气夹着水饮上冲的时候，我们常常用桂枝，这是它的一个应用范围。所以，28条有小便不利，有水饮，包括水饮上冲出现的这样。
但是是因为什么呀？因为28条是因为“服桂枝汤或下之”了。就是服桂枝汤是发汗，或下之，汗、下又伤他的津液，津液不足了。所以这条，就去了桂枝保留了生姜来解表，所以临床当中，我们还是，就像前面说的，跟小便不利，水饮，还有这个水饮上冲的时候，我们常常用苓桂剂这样去治疗。如果说苓桂术甘汤阳虚的更加明显了，我们可不可以加附子呢？也是可以的。所以临床当中真武汤五苓散，有的时候也是可以合在一起用的。
3.某女，46岁。腰疼，四肢关节麻木疼痛半年。尤以右手指肿胀疼痛麻木为著。稍怕冷但不怕热。双面颊平素爱热。鼻干偶有鼻血。既往颈椎病。腰椎间盘突出症。风湿，类风湿因子阳性。血沉正常。上半身无汗，下半身有汗。刻下症：精神可，舌淡红，苔少，有细小裂纹。无明显口干及口苦。大便偏干，2一3曰一行。小便可。右脉沉取有力。左脉沉取稍弱。间断服四逆散十桂枝芍药知母汤十生大黄。四逆散十当归四逆汤十菊花。时好时坏。望马老师指点。谢谢！
第三条是一个医案，主症是腰疼、四肢关节麻木、疼痛半年。
我们说疼痛，就是在表证的时候，是发热恶寒身疼痛不汗出脉浮紧，尤其在35条麻黄汤证的时候说“身疼腰痛、骨节疼痛”对吧！上下一身尽痛，疼痛感非常明显。因此，表证的时候可以有疼痛，反过来疼痛的时候我们需要考虑有没有表证的存在。像这个患者说疼痛有半年了，那表证可不可以持续半年呀？
临床当中是可以存在的，我们判断有没有表证，不是看这个病程与时间的长短，我们是辨证论治的，有是证用是方，我们不依据时间的长短来作为表证判断的依据。患者，他稍怕冷不怕热，其他症状我们看啊，说是精神可，然后大便偏干，无明显的口干口苦，脉是沉取有力的。
首先来说，我们暂且考虑腰疼、四肢关节疼痛、麻木疼痛有表证的存在，但是表证存在，我们还需要其他的依据，越多是不是越好呀？这个患者上面没有提，那我们就默认患者是没有发热的，但是他有稍怕冷的感觉，有身疼痛的感觉。出汗呢，是这个上半身无汗，下半身有汗，属于汗出不是正常的那种全身分布的汗出，也是相当于一个局部的汗出。
那么他脉也不浮。我们说除了典型的表证有麻黄汤的发热恶寒身疼痛不汗出脉浮紧之外，我们还有一些其他的不太典型的表证，比如说有没有鼻塞流鼻涕和打喷嚏呢，如果有鼻塞流鼻涕打喷嚏，那就更加的支持我们表证的诊断标准了。所以整个来看，因为患者的腰疼、四肢关节麻木疼痛半年，而且右手指肿胀疼痛麻木，虽然有什么风湿因子阳性，但是不作为我们中医诊断的依据。患者还有稍怕冷，包括汗出是局部的，所以我们认为这个医案存在表证，既然表证我们就需要解表。
同时，患者还有一个大便偏干，二到三日一行，但是他并没有明显的口干口苦，但是他的舌头是一个淡红苔少有细小裂纹。这个我们也没有看到具体的舌苔照片，但是我们从症状来看没有明显口干口苦，我们就认为，没有明显口干口苦，但是前边她有一个鼻干偶有鼻血，包括双面颊平素爱热，整个来看就是表不解的同时里边有点郁热。所以，根据上述症状来看我们默认为有一个表不解导致的腰疼、四肢关节疼痛。同时，里边有一定的郁热。所以这个医案，可以考虑用麻黄加术汤、当归芍药散去治疗。当然，有表就要解表，解表就要发汗，服完药之后，让患者喝点热稀粥，同时盖被子，微微的汗出一次。
这个医案没有见人，如果要是内热比较重我们可以加生石膏，加当归芍药散是因为第一，她是一个女性，这里没有提及月经的问题，但是舌淡苔少有细小裂纹，我们默认为她有一定的血虚津虚的情况，所以麻黄加术汤、当归芍药散相对比较平和一点，有内热我们就可以加生石膏。所以之后一样，一个是希望大家尽量，我们说我们辨证就辨五点，就辨他的病位在表在里在半表半里，包括阴证和阳证。
所以五点诊断依据，大家一定要写详细，比如在表证的时候发热有没有，恶寒有没有？对吧，包括鼻部症状有没有。都要写明确了。
还有就是脉诊，我们是没办法通过纸面来表达了，但是舌象舌苔照片以后一定要提供，要不然真是没办法探讨了。
至于你说用了四逆散、桂枝芍药知母汤和生大黄。我们来分析一下你开的思路，桂枝芍药知母汤，它里边也有一定的解表作用，见于《金匮要略》的中风历节病，里边有桂枝、芍药和麻黄包括防风这四个药，都是取它的解表作用，但是你吃完药之后有没有让他出汗呢，你用桂枝芍药知母汤说明你考虑有表证，表证就要解表，就要出汗。那么吃完药之后，如果没有达到汗出就没有起到解表的治疗作用，等于就没有服药。
第二个你用生大黄的目的是什么呢？生大黄是适用于阳明病的大便干，那么这里的大便干一定是阳明病吗？因为你这里也说了，并没有明显的口干和口苦，所以这里大便干暂不考虑阳明病，所以用大黄也不合适。
4.某女，42岁。因反复耳鸣2年余，失眠半年就诊。刻下证:1，耳鸣，失眠，白天昏昏沉沉，精神差，欲寐。2，头顶痛，项背强痛(cT提示:颈椎病)，手足怕冷，不出汗。3，口中和，食欲正常，二便调。4，说话大声，性情急躁，夫妻关系紧张，常招丈夫打骂，多烦躁。5，易脱发，脸色苍白，双眼睑淡红，面部多斑。6，历来月经量少，色淡，迟期，无痛经。孕3生3，自觉不易怀孕，现已行绝育术。7，脉沉细有力，舌质淡紫，舌苔薄白，水滑，有唇齿印。请马老师指点，谢谢！
第四个也是医案，女性42岁，主证是反复耳鸣、失眠半年。
这两个症状常见于两种原因，一个就是半表半里的热往上冲容易引起耳鸣和失眠。第二个就是一种水饮上冲，第三个也是跟血虚是有关系的，比如我们说肾主耳，那么肾虚的时候，虚症的时候他也容易引起耳鸣。失眠也是一样的，失眠有热的时候可以失眠，血虚不能养心的时候也可以有失眠，所以时方里边治疗失眠，无非就是镇惊安神的，养心的，加上清心热的这么几大类。我们还要整体来看患者除了反复耳鸣、失眠以外，最主要症状是精神差，欲寐。就是从精神状态来看，一看符合阴证的特点。
第二个手脚怕冷，第三个口中和也就是没有口干没有口苦的感觉，包括望诊除精神差以外，脸色还苍白，同时面部还多斑，42岁的女性脸色苍白，面部多斑就说明你面部的气血循环是差的。历来月经量少，色淡。那这也是一个血虚宫寒的表现。脉是一个沉的细的，当然医案说是有力，我们还需要体会。脉可能是有力的，但是舌是相对比较可观的，舌淡苔水滑，而且有齿印。所以综上所述，精神状态差欲寐，脸色苍白，口中和月经量少色淡。同时手脚凉，苔水滑齿痕。
通过这几个症状，我们就能定她是个阴证，对吧，既然阴证，那自然就离不开温阳。同时有水滑苔有唇齿痕，那我们就可以考虑里边有水饮。那么水饮上冲可不可引起耳鸣呢。水饮上冲扰心可不可以引起心悸、失眠的情况呢？也是可以的，所以整个来说是阴证，没有看到明显的热像，所以耳鸣失眠不考虑热像所导致的。
那这里有人问，她的性情急躁，说话大声算不算呢？从这一点来看，说话大声，性情急躁，多烦躁有一定的表证，但是整个来说大环境是阴证更占有主要矛盾，所以这时候的热呢，我们可以不用加那些清热的疏肝的，我们完全就按中医的思路走，温阳化饮，可以考虑苓桂术甘汤之类的。
因为月经量少再把当归芍药散合入，因为这里的脉是沉细有力的，我们可以再体会一下。如果是有力，那附子就不用加，如果是无力的，那当归芍药散苓桂术甘汤，我们就可以再把附子给加上，这时候呢，因为患者还有一个头顶痛项背强痛的一个症状，那我们需要考虑患者有没有表证呀，因为整个来看，这里也没有发热，然后除了手足恶寒以外，其他恶寒症状不典型，有一个疼痛的，那么他有没有鼻塞流鼻涕打喷嚏呢？如果有，再结合头顶痛项背强痛就提示这是一个表证。我们就可以加入麻黄、葛根这样的药物去治疗。如果要是没有明显的鼻塞、流鼻涕、打喷嚏。头顶痛，项背强痛如果症状不是特别重，我们可以不加解表。
这是为什么呢？因为这时候，就像我们刚才提到的28条，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，这里的头项强痛呢，一方面表证可以引起，第二水饮在里郁阻气机，气机不通的时候，也可以有一定的头项强痛的表现，只要把水饮去除了，气机流通了，她的一些症状也都能缓解，所以这时候，我们还是根据症状的轻重，如果伴有其他的，表证症状依据比较多的，那我们认为这里的头顶痛项背强痛跟表证有关，我们就可以加麻黄葛根，如果这里除了头顶痛项背强痛以外，没有其他任何的表证的依据，那我们就先从水饮去论治，如果通过水饮，温阳化饮治疗之后项背强痛缓解了，那就更加证实了这是一个水饮所导致的。也叫做治疗性诊断。
5.马老师您好：用四逆汤有效治疗小儿发热咋理解？谢谢！
这个问题我们换个思路来理解。我们临床是辨证论治的，我们不看症状。
比如说小儿发热跟成人发热的原理其实一样的，发热六经都有可能，表证的发热我们就从表论治，里证的发热我们就从里论治，阴证的发热我们就从温阳角度论治。所以临床当中，一个人如果有阳虚四逆汤证的表现了，我们就可以用四逆汤去治疗。不管他有没有发热的症状表现。所以用四逆汤有效治疗小儿发热，那就说明，这个小儿发热是一个四逆汤证，我们不管什么疾病，有是证用是方，就这么理解。
6.马老师您好：达原饮治疗湿热。服后两种传变。1*气通汗出而解。2*湿去热孤入里。在临床当中我们怎样才能辩析清楚。谢谢！
这个一看应该是听过我之前讲过《瘟疫论》的课程的，达原饮是吴又可的代表方，他认为这个瘟疫邪气由口鼻而入，客于膜原，膜原在哪？
就是叫做“去表不远,附近于胃,即针经所谓横肉连膜原是也”也就是半表半里，但是达原饮的半表半里跟我们经方的半表半里还不是一回事。
因为达原饮它感受的邪气，是一个湿热邪气，所以达原饮证其实是一个湿遏热伏。有湿，所以用槟榔、草果、厚朴来行气化湿；有热，所以里边有黄芩、芍药、知母来清热。所以达原饮其实是一个湿热同时气机闭阻，所以我们叫作湿遏热伏证。
那么服完达原饮，达原饮这个方整个是辛温燥烈的，因为槟榔、厚朴、草果都是一个辛温燥烈的药物，利用这三个药物的辛温之性，把这个气给他破开，把这个湿给它燥掉，促使他传变。那么吃完达原饮之后传，传变成白虎汤了，用白虎汤去治疗；传变成承气汤了，用承气汤去治疗。
大家还记得之前曾经举过一个例子吧，比如有一个人，他只会用大承气汤，有一个患者感冒了，发烧了，找他来看病，他一看这是一个麻黄汤证，还没到承气汤证，说你回家吧，再等两天，过了一星期，患者来了，还是发热，大夫一看你这是寒热往来，是一个少阳病，是半表半里还没到里证，你回家吧，一周后再来。第三周，患者来了，一看传变成了大承气汤证，他给开了一副大承气汤，一剂而解，这个医案就说明疾病，它是有规律的。
那么吃完达原饮，其实是促使这个是湿遏热伏证向阳明里证去传变。阳明这个里热呢，没有糟粕相结，就是白虎汤，跟肠道糟粕相结就是承气汤。那么此时我们白虎汤、承气汤本来是经方的方剂，但是在温病也好，在《瘟疫论》也好，他们直接拿来所用，就说明什么呀，方都是好方，药也是好药，就看我们怎么去用了。如果我们用经方六经辨证，那白虎汤承气汤就是我们的经方。如果你用温病的思路辨气分的，白虎汤来清气分热了，它就是个温病方，承气汤也是一个温病方，所以方剂之间，方剂本身是没有标签的，就看我们怎么去理解了。
白虎汤承气汤，在温病体系来看，它是一个气分的，但是无论是经方还是温病，从八纲来看，绝对是病位在里的，一个实热证，无非就是看这个热是有形和无形，有没有跟肠道内的糟粕相互胶结。所以，传变之后到底是用白虎汤还是用承气汤？还是那句话，有白虎汤证就用白虎汤，有承气汤证就用承气汤。还是辨证论治的，普通的疾病也好，伤寒也好，温病也好，包括我们的武汉新兴冠状病毒的这种瘟疫邪气也好，我们治疗永远离不开辨证论治。
7.马老师好！1麻黄汤一般麻桂用9g可以说是发表剂，发汗，但如果麻桂诺用在3g以内还是发表剂吗？是否也可以是像温病家所说的是疏卫作用呢(治上焦如羽，非轻不举。)2柴胡在易水学派小量升提，量大和解少阳，作为我们经方医学如果着待中药剂量大小在方中所起的作用？3胡老经方先辩六经八纲继辩方证，但纵观仲景伤寒人体发病不外痰饮水湿，或瘀血，是即在辨六经纲后再详加辩认痰饮水湿瘀血而后再辨方证，如何在痰饮水湿瘀血辨证方面详归六经？？
麻黄汤一般是用作发表剂，但是发表剂，都有一个最小的起效剂量，比如说像张飞这样的人，你麻黄桂枝用9克，可能就达不到出汗作用。既然达不到出汗作用，那这个方子吃上去就没有作用。就跟我们在《温病条辨》里边，吴鞠通在银翘散方后注说了：“今人亦，多有用辛凉法，多不见效”，为什么呀？“病重药轻故也”。就是银翘散这样的方子本来就相对力量比较弱，然后你吃的药量还少，服药频次还不够，那自然达不到辛凉解表的作用，那麻黄汤也是一样的，所以像张飞这样体质壮实的，我们可能用15克，甚至18克来达到发汗（作用），像林黛玉这么体弱的，那我们可能6克8克就能达到治疗作用了。
在《伤寒论》里边，麻黄桂枝是用来作为发汗剂、解表剂的。但如果你要给张飞这样的人用麻黄桂枝用到3克，那还能起到解表发汗作用吗？起不到。既然起不到，那此时你用麻黄桂枝，就不能把它当做发汗剂了。
那么后世一些医家，利用麻黄这样的辛温走窜的特点，利用麻黄来舒畅气机，从脏腑角度来说，就认为麻黄有一定宣肺的作用。也有医家这么去认识，比医院呼吸科的老主任许公岩先生，他就有一个方叫做苍麻丸，苍麻丸呢他认为，比如说苍术和麻黄相配，麻黄加术汤，如果你想解表发汗，麻黄的力量要大，如果麻黄剂量小而苍术力量大，那么这个方子用上去之后，他就没有明显的发汗作用，但是能起到一定的利小便，他认为麻黄起到了一个宣肺的作用，我们可以了解一下，有这方面的认识。
但是在我们经方看来，麻黄就是解表的。只有在表证的时候，我们用麻黄，而且剂量要适当的偏大一点，达到能有发汗的作用的结果，如果吃完麻黄你想让他发汗，但吃完麻黄之后剂量不够，没有达到发汗。那你不但没有疗效，反而可能还会有一系列的变证的出现。
关于柴胡在易水学派中小量提升、量大和解少阳，这个我们没有这方面的认识，包括胡老也不认为柴胡小剂量是用来升提的，包括后世说柴胡劫肝阴，我们也不认可，因为什么呀？我们说有是证用是方，如果有柴胡证，你用柴胡他就不会劫肝阴，那么柴胡再说小剂量升提其实是依据于补中益气汤，我们知道补中益气汤中的柴胡升麻剂量偏小，所以后人认为小剂量的柴胡升麻有升阳益气的治疗作用，其实大家想补中益气汤在我们看来治疗的是什么呀？应该是一个虚证，对吧，归属为，他没有解表作用，所以归属为里的虚证，也就是所谓的太阴病。但是补中益气汤又常常作为内伤发热的一个代表方。
所以补中益气汤其实是一个气虚所导致的发热，用它来甘温除大热。整个方子来说，里边都是温性的，除了柴胡和升麻，因此从我们经方角度来看，柴胡升麻其实是为了佐助整个方子的温性，加了少许的柴胡升麻，有清热的治疗作用，并不是说用柴胡升麻来升提阳气的这么一个治疗作用。
包括李东垣的升阳益胃。包括他的这个，补脾胃泻阴火里边有一些方药的应用，像羌活独活、柴胡升麻，包括这个青皮，包括葛根这样的药物，其实也不是用它们来升清阳，而是利用那些药物作为风药。李东垣认为风动即为阳，也是用它来调节脾胃功能的。
第三个小问题，说胡老经方的“先辨六经八纲，即辨方证”，痰饮水湿很重要，但是我们痰饮水湿只能作为一个病理产物，我们说辨六经，六经其实是三个病位两个病性，两个病性是阴和阳，所以痰饮水湿虽然很重要，但痰饮水湿第一不是病位，第二也不是阴和阳那么重要的地位，所以我们辨六经，还是辨三个病位两个病性。只不过在这个三个病位两个病性之外，在六经基础之上，我们看他有没有水饮，痰饮水湿，有痰饮水湿我们再把痰饮水湿的相应的治法给加上。痰饮水湿本身，是一个病理产物，我们根据他的症状表现，因为“病痰饮者，当以温药和之”所以，痰饮水湿属于阴证范畴，因为用温性的药物去治疗。第二痰饮水湿本身没有表证，所以我们把它归为里证。归为太阴病的体系，所以我们认为单纯的痰饮水湿没有表，没有化热的时候就是太阴病。但如果水饮化热之后，那就是太阴痰饮水湿化热，那就是太阴阳明合病。比如猪苓汤这样的方证。
关于第七个问题的第一个小点，刚才看到还有一个小问题是说，是否可以像温病学家所说的疏卫的作用呢？温病说，“治上焦如羽，非轻不举”是因为认为肺为上焦，用药应该清灵，像什么银花、连翘、荆芥、防风这样比较清轻的药物。才能达到治肺的作用，像用桑叶、杏仁、菊花之类的。在有卫分的时候，虽然应该用疏解卫分，其实也就是辛凉解表。但是我们需要注意叶天士说了“在卫汗之可也”说明卫分的时候可以解表，因为卫分，在我们看来其实是一个太阳阳明合病，但是温病里边为什么不用麻黄桂枝呀？因为温病感受的是温邪，温邪是热邪。麻黄桂枝虽然能解表，但是麻黄桂枝还能助热。虽然解表了，但是能够火上浇油，加重它的温邪的热性的特点。因此，温病学派的疏卫，他的“汗之可也”不用麻黄桂枝，用什么呀，用荆芥穗、豆豉、薄荷，尤其喜欢用薄荷、桑叶这样的既有一定清热的清透的，还有一定发汗作用的药物，他们是最喜欢的。所以温病学派“畏麻桂如虎”。但是你说麻黄桂枝能不能治疗卫分呢，因为我们说了，卫分在我们看来是太阳阳明合病，那我们《伤寒论》中的麻杏石甘汤、大青龙汤可不可以治疗呢？用石膏的这个凉来制约麻黄的温，就是石膏取其凉，麻黄取其辛，辛以解表。麻杏石甘汤、大青龙汤也可以看作是辛凉解表代表方，但是不应该单纯的用麻黄桂枝。
所以，就是不应该单纯的用麻黄桂枝来治疗温病的卫分，但是和其他药物合起来，整个方子体现了辛凉解表就可以了。
8.马老师您好，太阳病，发热，恶寒。第一，这里的发热怎么理解。一个刚得感冒的人，恶寒为主，量体温37,5度，但是病人不会告诉你说“”大夫我发热，怕冷”。这个发热是我们用体温计量出来的，张仲景那时候没有体温表，发热的症状怎么表现出来。第二，太阳病为什么会出现恶寒？胡老理论是体表有热与外界温差大，人体就会感觉恶寒。这个解释感觉有点牵强。
这个问题和第一个问题有点像，发热恶寒，都是自我感觉。比如一个刚得感冒的人恶寒微热，量体温37度，但是别人不会告诉你，大夫我发热因为什么呀？因为我们前面说太阳病，或已发热或未发热。并不是说所有太阳病刚一得病，就会发热，就会怕冷的。这个症状有一定出现的过程，这时候虽然体温高了，但是患者没有说这个发热的症状，那我们就认为患者此时还没有发热，那患者没有发热，是不是太阳病呀？我们说了，太阳病的诊断不是依据一个症状和两个症状，而是看整体，症状越多诊断的标准越全面。
太阳病为什么会出现恶寒，这个呢其实就是一个，解释很多啊，就是我们会发现，表证的时候是会出现恶寒的，表证的时候出现恶寒，这是客观规律，那我们解释太阳病为什么恶寒，都是我们来解释的。胡老来说，就是体温增高，比如说室温，是26度的室温，你体温36度的时候，觉得还行。如果你体温到了39度，那你是不是和外界温差大，身体会觉得恶寒。这也是一种解释，那么从脏腑从时方他们认为什么呀？正邪交争于体表，体表的阳气气机不利，所以就会出现恶寒。都是各种各样的解释，那我们就知道记住一点，表证出现恶寒，这是客观现象，是必然存在的。有的时候解释不了，我们可以不解释，就像一加一等于二，为什么等于二呢？不解释。
9.马老师，你好，关于新型冠状病毒肺炎看报道肺部有大量的渗出液，从中医的角度是否能按照悬饮的辩证思路用十枣汤来治疗呢?虽然这部分患者已经属于重症，正气肯定不足，但是就像阳明腑实证的时候，用白虎相当于扬汤止沸不如釜底抽薪用下法，邪去则正安，记得原来好像看过在解放初期消灭血吸虫病的时候用过类似的方法，在胡老的讲课中好像也提到过用十枣汤，望马老师帮忙分析分析
这个问题，也说明对新冠的思考比较多。从现在来看，新冠因为它，针对是Acer的这个受体，所以这个受体在下呼吸道分布很多，所以他有大量的渗出，在CT表现为一个白肺等等。从中医角度来看，能否按悬饮的辨证思路呢?
那我们就要看悬饮是中医的诊断病名，那么中医的病名悬饮是什么呀？那还是在《金匮要略》的痰饮病篇，说“饮后水流在胁下，咳嗽=唾引痛，谓之悬饮”。什么意思呢？就是说，并不是说大夫看到这个患者喝完药喝完水之后水在胁下，这叫悬饮，肉眼看不到，这个悬饮，虽然我们现在说，现在的胸腔积液类似于悬饮，也只是类似，并不是完全的悬饮。
所以影像学改变的肺部大量渗出液，不等同于中医的悬饮，是不是中医悬饮还要看他符合不符合悬饮的中医的诊断标准。我们要明白，中医的诊断是根据中医的四诊来定的，那么中医的治疗是根据中医的证来制定的，并不是因为说肺部有大量渗出液，我们就可以用葶苈大枣泻肺汤去给他泻，不一样的。
阳明腑实证的时候，他已经是阳明腑实证了，白虎汤治疗的不是阳明腑实证。既然白虎汤不是治疗阳明腑实证，那你用白虎汤去治疗阳明腑实证自然就没有效果，所以为什么说阳明腑实证的时候，白虎汤扬汤止沸莫若釜底抽薪呀。其实根本上反映的还是辨证论治。理论我们可以不用掌握太多，我们就坚持一点辨证论治，阳明腑实证的时候，必须用大黄，没有阳明腑实证的时候，我们用白虎汤来清热就可以了。
10.老师好，肺结节在六经辨证的基础上可以加散结的专药吗？比如：连翘、夏枯草等
肺结节在六经辨证基础上，可以加散结的专药吗？肺结节也是因为现在医学技术发达之后新出现的一个病名，比如现在很多人的结节比较小，比较小的时候，他并不会导致这个人有什么症状表现，也不会出现咳嗽，也不会出现喘，也不会出现呼吸困难，跟正常人一样。可能会有一些细小的，其他的症状表现。但是肺结节这个病在古代绝对是没有这个诊断的。那你说肺结节，我们中医怎么治呀？还是那句话，肺结节是肺部的影像学改变，是一个局部的问题。那我们治疗，虽然患者是以肺结节的目的来找我看病了，但是我怎么治呀？还是要看这人，对吧。有没有口干口苦，有没有咽干咽痛，大小便怎么样？有没有表证，病位在表在里在半表半里，是阴证还是阳证，完全还是依照我们之前的诊断标准。
依据我们之前的三个病位，两个病性的诊断标准，把六经辨出来，围绕六经去论治，病人一个阴证，那我们就用温阳的治疗思路，在这个基础之上，你说可不可以加点儿连翘、夏枯草之类的散结的药物呢？原则上是不反对的，但是需要注意，如果这个患者是一个阴证，比如这个人整个人的虚寒非常明显，是一个四逆汤证了，那你说你还要加连翘和夏枯草吗？就不应该加了，因为局部的治疗要服从整体。就像我们说中国扶贫一样，如果整个中国都比较贫穷，那省份想发达也发达不起来。只有整个中国发展起来了，那么你局部才能够发展起来。所以我们说任何疾病治疗都是六经辨证的基础之上去治疗他的整体的六经。
在这个基础之上，不违反六经治疗大原则的情况下，可以加点散结的药物，比如说这个人不寒不热的情况下，阳虚不明显的情况下，我加点连翘、夏枯草没有问题，但是阴证明显的时候就不建议加了。
再比如说，肺结节现在临床当中也有很多，你说这个人他既不会犯大的原则，比如这个人没有明显的血瘀，那你说我为了治疗他的结节，我给他加点当归、川芎可不可以呀？这是不违反虚实寒热大的治疗原则情况下，这些专科用药，包括这个适当的加点这样活血行气的药物都不反对，但是别违反大的治疗原则，比如说寒热，比如说虚虚实实这样的，包括以寒增寒、以热增热这样矛盾的不建议加。
11.小便数与小便少皆为小便不利，请问马老师临床上如何鉴别诊断与治疗？阴囊潮湿多汗如何理解？谢谢！
小便数和小便少都是小便不利，小便不利这个概念比较大，就是什么意思？正常人的（小便）叫做小便是正常的，那么小便不正常了，我们都可以归为小便不利，当然包括小便频次的问题和小便量的问题。比如小便数顾名思义就是次数比较多，像有的人一喝水就上厕所，上厕所的频次明显比别人多，包括一个晚上睡着之后能起来好几次，这都属于小便数，那你说小便数是什么原因呀？无外乎几个原因，对吧。
那除了小便数以外，我们还要看小便数的同时有没有淋漓涩痛。如果小便数同时有淋漓涩痛，那这典型的就是一个热嘛！叫做热在下焦，就是我们知道的泌尿系感染这样的表现。如果小便数，它只是一个清长，以夜尿多的，而且小便不黄，那更多的是一个虚寒。
小便少也一样，小便少的时候我们还要看小便少的同时有没有其他表现呢？比如说有没有四肢水肿？那包括他有没有大便泄泻，如果水都从大便走了，那小便自然量就少了，如果这人四肢是浮肿的，那他小便自然就少了。因此，小便数是什么原因导致的？小便少是什么原因导致？它们属于哪一经呀？通过这一个单独的症状定不了，还是要和其他症状相互结合起来，所以我们说孤证不辨，还是要整体辨证。包括阴囊潮湿也一样，阴囊潮湿其实是一个男性阴部的汗出相对比较明显，是什么原因导致的？难道阴部潮湿一定是湿热下注吗？不见得，还是那句话，单独一个症状我们辨别不出来它的病位也辨别不出来它的寒热和虚实，要结合其他症状综合来定。
12.请问马老师汉代的中药剂量与现在的中药剂量怎么换算?
关于汉代的中药剂量和现在中药剂量怎么换算？就是古代的一两，汉代一两现在考证出来的两种：一种15.，一种13点。但是我们现在没有这么用的，比如麻黄三两，没有人开45克，为什么呢。因为麻黄，现在你用10克到15克之间，完全就能达到《伤寒论》中麻黄汤的发汗解表作用了，那你就没有必要用20克用30克了。
所以根据胡老的经验，我们还是沿用通常的，一般汉代的一两折合现在3克就成了。如果你要觉得一两3克，比如麻黄汤3两，麻黄才9克达不到发汗解表。那我们可以按照5克来换算，所以我的经验，你就按一两约等于3克到5克之间换算就可以了。
13.女，20，闭经一年，现症状，口渴，咽干，饮热水，大便干，下肢凉，脚出汗，做梦，舌胖大尖红，脉沉弱，用方柴桂干合当归芍药汤?
这是一个医案，年轻女性，20岁，闭经一年。现在症状是口渴、咽干、大便干。包括脚出汗，做梦，舌尖红。你要通过这几个症状来看，一看口干、咽干、大便干、脚出汗、做梦，像是有内热的表现。但是一把脉，脉是沉弱的，一看舌，舌是胖大的，喝水是喜欢喝热水的，而且还有下肢凉，而且月经还没有。所以整体来看，这肯定是一个阴证，阴证的基础之上，上热相对比较明显，那我们就定上热下寒的厥阴病。
当然，在这里我们要说一下，如果你要是让一个扶阳学派的人过来看。扶阳学派绝对认为这是阳虚，那跟我们的认识一样不一样，我们也认为他是一个阴证。
所以这个患者阴证是无疑的，肯定是三阴证。那扶阳学派认为是阳虚，他就单纯用附子干姜这样去温。但是在我们看来，阴证的基础之上，她的口渴、咽干、出汗、做梦的上热的症状，当然是一个虚热，是一个标志症状相对比较明显，那我们完全可以清上热温下寒。这样患者吃完药之后，会比较舒服。如果我们不清热，如果只是沿用扶阳学派的用桂枝干姜附子温。虽然整体治疗没问题，但是一定程度上会加重她的内热，因此我们认为，我们经方的阴证的上热下寒的治疗，还是比单纯的扶阳学派更高一层。
所以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散是没有问题的，但这时候需要注意一点，她闭经一年了，有什么原因吗？既然是女性月经问题，她的小腹的症状有没有疼痛呀？有没有拒按啊？如果有局部的瘀血表现，包括这个舌有没有瘀斑呀？如果说腹部疼痛拒按。那我们就可以再加上一些的活血破瘀的药物去治疗了。同时如果这个脉沉弱的明显，附子可不可以加，可以加。
再说一遍，就是以后这样的病案题舌苔照片必须提供，如果以后不提供舌苔照片的，我们就不回答了。
14.马老师您好，在日常接诊中常遇到以“咽痒”为主述的患者，有的患者有前期感冒病史，有的也没有明里的前期病史，大部分伴有咳嗽症状。我也按六经辨证去治疗，但效果不佳。希望您给再分析一下辨证论过程及用药。谢谢！
这个问题是关于咽痒的，咽痒是一个症状描述，什么意思呢？就是很多慢性咳嗽的患者，他会说咳嗽之前觉得嗓子痒，嗓子痒就咳嗽。这个我们现在后世很多认为这个“痒”归属于风，所以从疏风止痒的角度去治疗这个咽痒咳嗽的患者，但是效果不是特别明显。
那我们怎么看呢？还是那句话，辨证论治。前边说了，我们之前在讲表证的时候提过呼吸系统的疾病，包括咳、痰、喘发热的时候，我们需要考虑，有没有表证的可能？有表证，符合表证的诊断标准，那我们就从表证去治疗，没有表证，我们把表证除外了。
没有表证，如果他是一个太阴病，据我的临床经验观察，大部分患者应该属于一个太阴病的痰饮水湿，很多患者舌头是偏胖大有齿痕，舌苔厚腻的。
他虽然有可能会有口干，或者口不干，但不爱喝水，或者是以喝热水为主，那认为都有一个痰饮水湿。那我们想痰饮水湿在体内，痰饮水湿可以“凌心则悸，射肺则咳”。那么水饮也可以上冲，攻冲于头脑就有起则头眩，那么水饮刺激到咽部可不可以出现咽痒呢？也是可以的，所以临床当中咽痒常见于什么？第一表不解，第二有水饮。当然，是不是水饮所导致咽痒还是要辨证论治的。所以你只要把六经辨证辨准确了，我觉得你这个咳嗽基本上治疗是没有问题的。如果是水饮所导致的，那么半夏厚朴汤。
那么此时我们还有一些现代医学的经验，比如上次遇到一个患者，患者就说我的咳嗽夜间明显，那我就问他夜间什么时候明显，患者说夜间平卧之后咳嗽明显。那我就问患者，说你白天平卧之后咳嗽明显吗？患者说白天平卧之后也明显，那接着问你平常有反酸烧心吗？患者说有。
所以从现代医学来看，它有一定的胃食管反流。你想我们胃液是酸性的，那么平卧之后胃食管反流酸性的物质刺激到了咽部，它也会出现咽痒咳嗽这样的表现。这时候我们就可以再加一点这个降胃气的，比如说像这个苏子，代赭石旋覆花这样的药物。这是这样的慢性咳嗽咽痒的时候，我们需要注意有水饮情况的存在。
15.马老师，您那个汪某，发热两周社区获得性肺炎的病例，选用大青龙汤，太阳阳明病合病，阳明表现在哪?
这个问题问的是汪某发热两周社区获得性肺炎的病例，可能你知道其他人不知道这个病例，所以下次如果提问的话，我们尽量把这个信息都一块提供起来。你问我这个案例我有印象，但是我现在也说不起来了，为什么？我还得翻翻资料去查。
但是在这里我们讲一下，阳明病的表现有很多，比如说在大青龙汤中，阳明病的表现其实就是一个烦躁。那我们临床当中最常见有什么呀？阳明病其实就是一个里热里热症状有很多，老百姓说的上火都算里热，比如说这人的口苦、口渴、咽干咽痛、口腔溃疡、牙龈肿痛、鼻喷冒火、眼睛红赤都算，甚至包括小便黄，大便干都算。
所以，阳明病的表现也有很多种，不见得这个患者面面俱到，他只要符合其中的一点两点甚至哪怕是舌红苔燥，包括脉滑有力，都可以算到阳明病的表现。所以不见得，因人而异。但是我们透过症状背后，只要他符合上面的症状，上面症状越多，就越说明他是个阳明里热。有阳明里热，太阳阳明合病，那我们就一边解表一边清解里热。所以，诊断明确了，治法必须完全跟着诊断来。既然是太阳阳明合病治疗必须要表里双解，如果只治疗其中的一个，必然疗效不好。
16.条文条，若小便色白者，少阴病形悉具。小便颜色是分辨里有寒热的证，在此条文说少阴病型悉具如何理解？
本条也是通过小便色白来判断阴阳的，我们之前说过，说小便清者，知不在里仍在表也。是通过小便作为里证的一个标准，里边小便没有问题，说明里边没问题，那就在表。
那么此时小便白，我们经常会问患者，你小便怎么样呀？是白的，是黄的，是通过黄白来判断他是个热症还是寒症。进而通过寒症热症来判断他是个阴证还是阳证。所以阳证的小便，大多数表现为淋漓涩痛这样红赤的表现，而阴证的小便，大多是一个小便清长，同时小便频数这么一个特点。所以这里通过小便色白，认为是一个阴证啊，也是一个辨别寒热的一个标志。
再比如说在《瘟疫论》，如果大家看过的话。《瘟疫论》里边，吴又可也提到了一个辨阴证阳证的要点，他就认为如果是阳证的，这人的小便必然是，在瘟疫的时候因为热毒比较重，阳证的时候必然是小便红赤的，如果小便不是红色，那他就是个阴证不是阳证。
捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。
这段话就是出自吴又可的《瘟疫论》，也可以作为我们辨别阴阳的一个经验点，就像我们之前说过，怎么辨阴证阳证，通过五点。
第一望诊是看精神状态，第二问诊要问口渴不渴，想不想喝水，是喜欢喝凉的喝热的。第三是看他的大小便，那么这一条就可以作为大小便的一个具体的一个验证。第四个，看舌头有没有水分，第五个看脉有没有力气，我们通过上述五点来达到辨阴阳的一个诊断标准。
17.尚某，女，55岁，小腹部胀满两个月，特别是肚脐感觉空空的，不舒服，热敷烤电能缓解，最近一周大便不成型了，凌晨小腹胀明显，去小便排气后好些，白天有时感觉腹部有凉风往出排。感觉吃东西不消化，明显消瘦，口中和，无四逆，脉弦滑有力，舌淡水滑苔黄腻一诊处方，柴胡15炙甘草10白芍10枳壳15党参10茯苓20炒白术15陈皮20干姜5半夏10厚朴20乌药6青皮15郁金15木香10三付结果:无效二诊处方炙甘草8干姜10制附子15厚朴20党参10白术15茯苓20陈皮20枳实15桔梗10焦三仙15两付患者反应似乎减轻，但不明显。舌苔如下：?一诊脉是弦滑有力的，用四逆散合外台茯苓饮加减无效，但二诊时，感觉脉是常脉稍沉，又换了四逆汤合外台茯苓饮加减，患者反应似乎减轻。请问马老师这个病人该怎么辩证？
这也是一个案例，我们还是那句话，就是任何疾病我们来了都永远是辨六经，六经无非是涉及到三个病位的诊断和两个病性的诊断。
那我们看患者第一，最近一周大便不成形了。第二，白天感觉腹部有凉风往外排，吃东西不消化。第三，口干口苦没有。第四，我们看这个舌苔照片整个相对而言，舌质是一个偏暗的，稍微有点齿痕，舌苔看着有些黄，但整个来说苔还是偏厚，水分偏多一点。
这时候脉是弦滑有力的，我们可以再体会一下这个脉象，因为每个人体会的不一样。通过上面的包括烤电能缓解，应该阴证的可能性更大一些。
如果我们要考虑阴证的可能性更大一些，而此时的症状，他也有一些痰水湿的问题，为什么呀？大便不成形，没有口干口苦，舌苔有些腻，还是有水分的，同时又以小腹部胀满为主，那我们就可以考虑厚姜半甘参这样的药物去治疗。那么厚姜半甘参其实是一个太阴病的痰饮水湿阻滞气机不通，所形成的腹部胀满为主，这时候厚朴的剂量可以适当大一点。
这时候我们用药，我们尽量，既然学六经呢，我们拿不准的时候，方子尽量的要小，比如我看你的一诊处方。你说里面有没有厚姜半甘参呀，其实也有厚姜半甘参的思路，里边还有四逆散思路。
假设这个方子起效了，那你说到底是四逆散起效了，还是你的厚姜半甘参起效了，还是你的茯苓饮起效了，你说不清道不明。还不如直接拿一个处方，直接用厚姜半甘参有效了，说明我们的诊断是对的。如果效果不明显，那就说明这个不是个虚证的小腹满，那我们可以再换一种思路去治疗。
18.请问马老师，五苓散为太阳阳明太阴合病之方剂既可治小便不利小便数又可治小便不利浮肿小便少其机理是什么？小便数为什么还用茯苓猪苓泽泻利小便？
五苓散是太阳阳明太阴合病之方剂，是因为五苓散，它的主要核心症状是脉浮、消渴、微热、小便不利，它有桂枝嘛，有一定的解表的作用。所以这个太阳阳明太阴合病的时候，我们可以用五苓散外解太阳，然后内温化太阴的水饮，同时药物里边的猪苓泽泻偏凉，还能够清泻一点水饮的化热。
所以说太阳阳明太阴合病，那你说没有表证就是一个水饮的时候，可不可以用五苓散呀？也都是可以的，并不见得一定要有表证。那么五苓散证是一个水饮，主要归根结底是一个痰饮水湿内停所导致的。既然水饮内停，可以困住气机，它可以出现大便小便的异常，他也可以小便利过利或者小便不利。
它也可以出现小便频，也可以出现小便少，这些都是或然证。但是我们要透过这个症状背后看他的证候，不管是小便利还是不利，小便频还是少，只要他属于水饮的病机，我们都可以用五苓散治疗。
因此现在研究认为五苓散是双向调节的，其实不是双向调节，只要是符合水饮的无论小便什么情况，我们都可以用五苓散治疗，就是五苓散证的水饮，不管是小便频还是小便少还是小便哪方面异常都可用五苓散去治疗。小便数为什么还用茯苓、猪苓、泽泻是因为这里的小便数是五苓散证水饮内停所导致小便数，所以我们能用五苓散去治疗。
就是最后一个问题，我们还是强调辨证论治不是辨症状论治的。我们要善于透过症状去抓到症状背后的证，根据证来治疗，有是证用是方。
授课教师马家驹，本硕博均毕业于北京中医药大学，医学博士，副主任医师，长期跟随首都国医名师冯世纶教授跟诊学习经方临证，博士期间攻读温病学，师从北京中医药大学温病学科带头人谷晓红教授。担任北京中医药学会师承工作委员会常委兼副秘书长，北京中医药学会仲景学说专业委员会委员，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员。课程介绍马家驹博士作为中青年医师，注重中医基本知识与基本理论的临床运用，本此课程马家驹老师以胡希恕经方思维详解《伤寒论》的条条文和方，抽丝剥茧，浅显易懂，把复杂的临床问题简单化，从而构建较为完善的六经八纲临床思辨体系，强调在体系下去精准辨证，从而准确立法遣方，有效提升临床疗效。课程形式1.全部干货，本课程为音频课，每一节的内容均由中医在线与马家驹老师多次打磨而成，方便您轻松学习。2.精心剪辑，配有文字，方便大家学习，反复收听复习。课程目标马家驹老师将会用最简单的思维带你理解中医学习完毕之后掌握胡老伤寒论六经辨证，拥有完整的六经辨证思维模式。透彻理解《伤寒论》条文及方剂，大幅度提升临床疗效。适宜人群初学中医，欲快速掌握经方临床辨证论治的技巧方法者；想熟练应用经典知识，有效治疗患者，将百病了然于胸，提升临床疗效者；有一定临床经验，希望精确掌握组方用药的实战用法者。课程爆点：私塾班是针对基础较好的，完全从《伤寒论》入手，解析伤寒论条方，真正学懂伤寒论，掌握张仲景的临床思维，让大家对六经体系的认识更加深刻，融汇贯通。配合同步答疑，随时扫清课程疑问，快速提升。已有千余人参与学习，元学习万元超值课程。课程时长：2年时间，每周更新线上音频课程价格：私塾班原价，创始会员和线下班老学员购买价0私塾班报名信息
私塾班定价：元/人，活动期间，只需0元/人。更有三人拼团元的优惠价格。活动期间报名，赠送两期元的线下大课名额，串讲伤寒全书。活动截止时间：年4月30日报名方式：黄芪老师，