骨髓移植是治疗血液系统恶性肿瘤惟一有效的根治方法,在治疗过程中,首先要对患者进行大剂量化疗、超致死量照射,使之白细胞逐渐下降,骨髓空虚期,白细胞几乎为零,机体免疫功能受到极大损伤,极易发生感染。感染是引起骨髓移植早期死亡的主要原因,因此,做好感染预防是骨髓移植能否成功的关键因素。我院开展骨髓移植已多年,现将其相关的感染因素进行分析及预防对策总结如下。
相关感染因素.环境微生物污染环境微生物污染属于外源性微生物污染,包括空气、工作人员的手和衣物,所用药品、各种器械等所带的微生物引起的感染。骨髓移植后易引起各类微生物感染而死亡。朱士俊等[]将骨髓移植后的小鼠分成实验组和对照组,各组均为50只,实验组在MMS-2型无菌隔离器内饲养,对照组隔离器外饲养。存活率的结果显示,实验组有两只在骨髓移植后2h和d分别死亡,其余48只均存活6个月,并于6个月处死;对照组在骨髓移植后第5天开始死亡,24～40d为高峰,至62d全部死亡。对不同时间死亡鼠均进行微生物检查,实验组中只有只检出革兰阴性杆菌,对照组50只死亡鼠均查出不同类型细菌[]。从以上两组小鼠骨髓移植后在不同的环境中所获得的数据,充分显示环境微生物污染与保护的重要性。20世纪90年代以来,骨髓移植及大剂量化疗的白血病患者一部分均进住层流病房,但骨髓移植患者进入层流病房并非意味着进入“保险柜”,由于各种因素,在层流室的败血症发病率仍有25.0%。空气层流只是空气经过0.μm高校过滤器的过滤,消除0.μm的细菌和真菌,但无灭菌功能,必须进行严格的消毒隔离与科学管理才达到全环境保护。
.2人体携带条件致病菌人体携带许多条件致病菌,尤其是肛周、口咽、鼻腔、外耳道、腋下等。金爱云等[2]对0例骨髓移植患者进入层流病房时做全身准备和肠道净化后,再对上述部位做细菌培养次,总的阳性次数为次;每个部位各做细菌培养96次,其中阳性菌检出部位分别是肛周次、鼻咽8次、腋下5次、口咽次、外耳道2次;阳性率最高的部位是肛周和鼻腔,分别是.5%和8.%。赵锐祎[]对空气层流洁净病房4例骨髓移植患者做体表细菌培养,在20次的肛拭子培养中有次为阳性,其中分别为大肠埃希菌、普通变形菌和产吲哚金黄杆菌。
.口腔黏膜损害与感染口腔感染是骨髓移植患者感染的主要途径之一,有的作者报道骨髓移植患者口腔感染占全部感染病例的约70.0%。口腔感染的主要原因是在骨髓移植前,患者用大剂量化/放疗,对口腔黏膜上皮细胞有直接杀伤作用,同时使唾液分泌减少或溃疡面上的分泌物增多,结果使唾液中分泌的sIgA减少或稀释。sIgA是口腔黏膜上的抗体,可阻止细菌等致病微生物在口腔黏膜上附着与滞留,sIgA减少或稀释势必降低局部黏膜对病原体的免疫力,发生溃疡引起感染。王冬芳等对4例骨髓移植患者口腔和咽部细菌及感染进行调查,4例患者全部口腔带菌,在以上调查中有29例口腔感染,感染率为85.%,其中24例发生口腔溃疡并同时合并感染。骨髓移植患者虽经过口腔护理但仍有菌种变化或新的菌种产生,其原因为细菌有适应渗透压变化能力等。
.4深静脉置管感染骨髓移植患者需要大剂量应用化疗药物,为了减少患者的化疗反应及化疗药物对血管的局部刺激作用,减少渗漏,避免反复穿刺等,一般都选用深静脉置管。由于化疗药物在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时对机体健康组织细胞也有损伤作用,使机体抵抗力下降,容易发生感染;由于化疗药物疗程长,导管置入的时间长,导管内血小板聚集及输注的营养物质黏附及导管对穿刺点及血管的机械刺激,均会导致皮肤表面及血管内皮细菌突破屏障,使之易于滋生,特别是留置导管的接口处被污染,极易造成感染。郑霞等[4]在肿瘤患者医院感染分析及防止对策的研究中,报道了49例深静脉置管,其中锁骨下置管45例,发生感染22例(6.4%);颈内静脉插管89例,发生感染8例(9.0%);股静脉插管60例,发生感染9例(5.0%)。特别是需要指出的是在以上9例感染中有28例发生在夏季,占感染病例的72.0%,其中有6例细菌培养为阴沟肠杆菌,属于交叉感染,分析原因为未按要求洗手。
2预防感染对策2.控制外源性感染2..无菌层流病房我院无菌层流病房分为4室,分别为清洁室、办公室、无菌准备室和无菌层流室。在患者入住层流室前各室要进行清洁和消毒,首先要彻底清洗房间的灰尘和污垢,然后用∶含氯消毒剂擦拭墙壁、地面、台面及室内一切用具;将过滤器清洗干净或更新,安装好备用;用40%甲醛+高锰酸钾熏蒸房间,门窗密闭24h后开启层流室机器抽风;做空气、物品、地面等细菌培养,符合要求后方可使用。
2..2工作人员加强对入室工作人员的管理,入室前要修剪指甲、洗澡、用流动水洗手等经过风淋0s,更换无菌脚套,洗手消毒,再戴无菌口罩、帽子、穿无菌衣裤、戴无菌手套等,严格按照无菌室有关规定执行。
2..物品进入室内的物品都要进行消毒灭菌处理,书报、收音机等提前在室内熏蒸;进入层流室的物品需灭菌后,用双层无菌包布包裹递入,包布留在外面,尽量利用活动窗传递物品,减少工作人员出入。
2.2控制内源性感染2.2.基础护理()入层流室前:患者入室前要进行全面体检,清除隐性病灶,如皮肤黏膜、口腔、会阴等。口服不被肠道吸收的抗菌药物。加强五官护理,如用氯霉素点眼、滴鼻等;用0.2%聚维酮碘清洗外耳道,次/d。每日用∶高锰酸钾坐浴,每次排便后用0.05%聚维酮碘液清洗肛周。患者进入层流室前d要理发、剪指甲、洗澡,入室当天用∶0氯己定药浴并用无菌毛巾擦干身体,用咽拭子在腋下、肛周等处涂抹做细菌培养,然后穿无菌衣裤、戴口罩、帽子、脚套,穿无菌隔离衣进入无菌准备室。(2)入层流室后:患者入室后仍要加强内源性感染的预防,如每日用庆大霉素眼液滴眼,坚持坐浴2次/d,便后要及时清洗,并在肛门内涂红霉素软膏;每日用∶0的氯己定床上擦浴,患者衣服、床上用品以及日用品每日更换。患者的饮食要经过消毒灭菌才能进入层流室食用。
2.2.2口腔护理()入层流室前:首先制定口腔护理目标,保持口腔清洁、黏膜完整、预防口腔感染的发生;防治已发生的溃疡继发细菌感染,促进早期愈合;对症处理、减轻痛苦、促进食欲等。进入层流室前仔细检查口腔结构与功能,清理牙结石,治疗口腔疾患,治愈后方可进入层流室,保证每餐后漱口,坚持用漱口液漱口,早晚进行口腔护理。
(2)入层流室后:入室后制定口腔护理计划,晨起、睡前、餐后,用∶0氯己定棉球擦洗口腔,骨髓空虚期上午、下午各增加次,动作要轻柔、到位,勿触及咽部。擦洗口腔完毕后,用无菌注射器抽取生理盐水逐一冲洗牙缝,并注意口腔黏膜及牙龈有无异常;指导患者用不同的漱口液交替含漱,每次含漱时间在5min,以延长漱口液与黏膜的接触。在骨髓空虚期,随时测试口腔的pH值,根据pH值选用漱口液。严密观察口腔并发症,如咽部出现发红或牙龈肿胀,除口腔护理外,用喷壶在局部喷洒消炎药物,如局部有分泌物,要涂擦做细菌培养加药敏试验,根据敏感的药物选择全身用药。口腔黏膜出现溃疡时,用%的过氧化氢冲洗后,用0.5%聚维酮碘液含漱。此外,要加强饮食护理,注意饮食无菌。
2.2.深静脉置管的护理深静脉置管部位应首选锁骨下静脉,次之为颈内静脉,最后选择股静脉[4,5]。深静脉置管部位局部要保持干燥,局部换药间隔时间虽有规定,但如穿刺部位有渗血、局部打湿等都要及时更换透明膜,如在夏季要增加更换贴膜的次数。根据美国疾病控制预防中心导管相关感染预防规范中的规定,外周静脉穿刺及护理时也要戴手套,以上交叉感染案例的经验教训也进一步说明,更换导管贴膜时必须戴无菌手套,并要严格无菌操作。每次输完液体后需要彻底消毒导管连接处,肝素帽每周更换2次。输入血液制品或脂肪乳后要用生理盐水冲洗管道,避免其黏附而使细菌滋生;采用肝素盐水正压封管,防止血液反流及局部微血栓形成。特别要注意观察穿刺点,有无红肿、渗血等现象,如有可疑感染迹象应立即处理,如更换敷料,必要时拔除导管;要密切观察患者的体温,当突然出现不明原因的高热、寒颤等症状时,应排除深静脉置管引起的菌血症,要及时抽取血培养并拔除导管。
骨髓移植是治疗恶性血液病、重症放射病及某些实体瘤的有效方法,据报道在骨髓移植早期感染发生率约60.0%～80.0%,我院是一所以血液病、放射病与肿瘤等为特色医院,开展骨髓移植有近20年的历史,分析相关的感染因素为环境微生物污染、人体携带条件致病菌、口腔黏膜损害与感染和深静脉置管感染等,应控制外源性感染、控制内源性感染、加强口腔护理和深静脉置管等护理对策,医院感染发病率。
参考文献[]朱士俊,陈世平,魏华,等.骨髓移植后白血病患者环境微生物控制与感染关系的研究[J].微生物学报,,7(2):42-47.
[2]金爱云,陈水云,胡晓蓉,等.0例非亲缘异基因骨髓移植患者感染预防与护理[J].浙江预防医学,,(7):6-64.
[]赵锐祎.空气层流洁净病房在骨髓移植中的消毒隔离与护理[J].护士进修杂志,,(5):4-44.
[4]郑霞,杨辉红,聂成刚,等.肿瘤患者深静脉置管相关性院感染分析及防止对策[J].检验医学与临床,7,4(2):84-85.
[5]夏荣,何海萍,高岩,等.中心静脉插管感染的原因分析与护理对策[J].临床护理杂志,6,5():5-5.
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