上海交通大学附属瑞金北院
经食道超声正在成为麻醉科医生实施麻醉、术中监护的有力辅助工具，除了术前了解心脏解剖及功能诊断，还可以作为术前心脏功能动态监测的手段。食道超声的可视化技术让麻醉医生在术中对患者循环状态的观察，从对一系列数据的解读逐渐过渡到对心脏形态和功能的可视化分析。麻醉同道们学习和运用食道超声的热情高涨，积累了不少有趣有意义的病例，本文就以《Anesthesiology》杂志为例，回顾在过去的一段时间里，我们的同行见证并分享了哪些有意思的病例。内容
一、右心室功能不全与D形左心室来自BaylorSt.Luke’sMedicalCenter的ChristopherM.Ma收集了一例肺动脉高压合并心力衰竭患者的经食管超声心动图图像，发表在年1月刊《Anesthesiology》中的“IMAGESINAnesthesiology”版块。这是一例70岁肺动脉高压合并心力衰竭的患者的经食管超声心动图。在经胃底左心室乳头肌短轴切面上，出现右心室功能障碍，继发室间隔扁平化的D形左心室的经典超声心动图表现，左图显示舒张期室间隔的向左偏移，提示右室容量过负荷，右图显示收缩期室间隔扁平，提示右心室压力过负荷。由于两个心室共用室间隔和心包，因此存在心室相互依赖的现象，其中一个心室的功能障碍将影响另一个心室的功能。正常情况下，室间隔在整个心动周期凹向左心室，有助于正常的双心室功能。在右室压或容量过负荷状态下，室间隔被压扁可机械性改变左室构型，损害左室功能。因此，早期发现和治疗右心室功能不全势在必行。右心室功能不全可由任何加重肺动脉高压或降低右心室收缩力的情况引起，超声心动图仍然是评估和监测右心室功能的关键。可能出现的临床症状包括中心静脉压升高、明显的v波和周围水肿。急性右室功能衰竭的治疗主要围绕着解决发病因素和优化功能，任何酸中毒、高碳酸血症和低氧血症都应予以纠正，并应用正性肌力药物以支持右室功能。应考虑吸入肺动脉血管扩张剂，以降低肺血管阻力。此外，体位和利尿剂可以治疗性地降低前负荷，改善过度充盈导致的右心衰竭。二、左房巨大粘液瘤来自哥伦比亚的SergioE.Gutierrez,M.D通过术中经食道超声心动图收集了一例患有左房巨大粘液瘤患者的超声图像，肿瘤对心脏充盈及瓣膜活动的影响程度令人震惊。该文发表在年7月刊《Anesthesiology》中的“IMAGESINAnesthesiology”版块。心脏粘液瘤是最常见的心脏肿瘤，约占全身所有肿瘤的0.2%。图1中，左心房肿块（54×26mm）就是一个典型的心脏粘液瘤。超声下见附着在房间隔上的回声质地不均、边界不规则的多面体结构，突向二尖瓣。大多数粘液瘤都有全身栓塞、发烧、体重减轻、心内血液瘀滞的症状。经食道超声心动图检测粘液瘤，不仅灵敏度高，还可以进行二维和三维重建，详细评估粘液瘤大小、二尖瓣受损情况以及左房形态，并排除如心室衰竭或瓣膜功能不全等诊断。心房内粘液瘤可引起二尖瓣部分梗阻、肺静脉充血、肺水肿、肺动脉压降低，最终导致心输出量减少。同时，也有引起房性心律失常，甚至房颤等的风险。心房粘液瘤的主要治疗方法仍是手术切除，麻醉管理的主要目的包括持续监测血压、适当并充分补液、恰当应用血管活性药物，并且预防全身血管阻力下降。鉴于二尖瓣风险增加，建议在气管插管前使用异丙酚和芬太尼的剂量以达合适的麻醉深度。使用去甲肾上腺素0.05~1μg/kg·min维持充足的心肌灌注，若患者存在心功能不全，辅用米力农0.3~0.5μg/kg·min。手术后应继续通过经食管超声心动图仔细寻找残留病变，以最大限度地减少肿瘤复发。三、在心脏里荡秋千的“幽灵”MichaelBeshara等人通过经食道超声发现一枚在心脏内荡秋千的“幽灵”，原来是置入心脏内治疗装置的导线上形成的附着物。该文也发表在年7月刊《Anesthesiology》中的“IMAGESINAnesthesiology”版块。经食管超声心动食管中段双腔切面中有一管状包块。像是一个秋千在上腔静脉（SCV）与右心房（RA）间自由进出。拔除静脉内导线后管状包块随即出现空洞。近年来随着采用心血管植入式电子设备的患者越来越多，导致对经静脉拔除导管的需求也与日俱增。拔除导线的指征主要包括心脏装置相关感染性心内膜炎、局部装置感染、导线功能障碍、设备升级等。约8%-14%置入导线的患者可以检测到管状包块影像。病理生理学检测发现在导线周围长出了“毛茸茸的套筒”一样的包块。这些结构在拔除导线后可长期存在。在超声心动图检查中被误认为血栓或赘生物，是肺栓塞的潜在来源。在回顾性和前瞻性研究中，表明感染可能是管状包块形成的主要驱动因素，同时也是是独立的死亡预测因子，使死亡率增加。此类患者应在术后密切的监护。四、左室流出道上的高尔夫球二尖瓣瓣膜上的赘生物不仅会向心房腔内生长，也会向心室腔内生长，同时影响二尖瓣及主动脉瓣的活动，严重影响心脏功能。VaibhavBora,M.B.B.S等将他们发现的病例图片发表在在年2月刊《Anesthesiology》中的“IMAGESINAnesthesiology”版块。经食道超声食管中段长轴观察二尖瓣后叶发现了一个型似“高尔夫球”的13*20mm可移动赘生物，附着于二尖瓣前叶心室侧，引起左心室流出道梗阻。大部分的二尖瓣赘生物附着于瓣叶心房侧（低流速），少数附着于心室侧（高流速）。通过彩色多普勒评估赘生物的位置、瓣膜反流情况及左心室流出道梗阻的严重程度。位于瓣叶顶端的团块使瓣叶不能闭合，导致收缩期二尖瓣中部反流。当有血流汇聚于左心室接近团块处，或是在主动脉血管近端的团块处出现血流加速，将会导致左室流出道梗阻。同时，这种巨大（大于10mm）团块也增加了机体栓塞的风险。血流动力学的管理在出现脓毒症、全麻状态和左室流出道梗阻所致的全身血管低阻力及二尖瓣反流时会更具有挑战性。术中血流动力学管理的目标，应该是通过优化前负荷和维持窦性心律来确保冠脉血流和全身血管的充足灌注。其次，通过术中经食道超声心动图以明确赘生物的大小和附着点，明确瓣膜受累程度和对周围结构的影响，最终达到优化血流动力学监测以及向麻醉医生警示机体栓塞的风险的目的。小编语：
近年来，围术期医学快速发展，日间手术、外科之家、手术患者之家等新理念和行医模式层出不穷。世界各国的麻醉学科纷纷引入超声影像技术，评估麻醉风险，监测麻醉过程，引导各种麻醉操作，其重要意义在于降低麻醉和手术风险，提高外科手术的安全性和有效性。年中华医学会麻醉年会率先提出了从麻醉学到围术期医学的发展战略，并提出“推广超声可视化技术，推动围术期医学发展”的具体目标和措施。麻醉医生学好超声、用好超声是不断武装自己的好技能，这些优秀的病例图片都不断激励我们学习好经食道超声技术，为从麻醉学迈向围术期医学打好基础，为舒适化的安全医疗提供又一有力保障。（向上滑动查看内容）
“醉仁心胸”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉仁心胸——开篇辞
2.胸科麻醉那些年那些事--年胸科麻醉的一些亮点
3.心脏手术后动脉乳酸峰值可预测患者近期及远期预后吗？
4.心脏手术相关急性肾损伤的诊断：从功能性指标到损伤性指标
5.食道多普勒监测指导液体管理能否减少肺切除术后的肺部并发症？
6.单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症
7.心脏手术--栓塞--认知功能下降？
8.食管癌外科的发展及麻醉进展
9.危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
10.大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO
11.为小儿心导管室保驾
12.液体管理是否影响急性肾损伤的发生？
13.胸科手术快速康复的相关进展
14.普胸手术术后房颤与术中房颤
15.呼末正压：如何实现个体化
16.一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究
17.醉仁心胸之国庆中秋寄语
18.压力控制，还是容量控制？哪种通气模式更有利于减少术后肺部并发症？
19.肺隔离技术的前世今生--纪念10月16日世界麻醉日
20.非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
21.是时候重新考虑心脏手术的瓣膜选择了吗？机械瓣还是生物瓣?
22.静脉麻醉VS.吸入麻醉─减少肺切除术后肺部并发症谁更优？
23.个体化VS.标准化血压管理策略，哪种管理策略对高危手术患者术后脏器功能保护更有利？
24.妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理
25.竖脊肌平面阻滞在临床中的应用
26.心搏骤停后机械通气的管理和呼吸治疗
27.保护性单肺通气中不同PEEP对通气灌注不匹配和呼吸力学的影响
28.主动脉腔内修复术的麻醉
29.心脏外科手术中的红细胞输注策略：限制还是宽松？
30.肥胖患者全麻保护性通气策略中最佳PEEP如何选择？一项应用电阻抗断层
31.肺移植术后发生的二尖瓣关闭不全：病程的发展和对预后的影响
32.开放和介入主动脉瘤手术后认知功能障碍的比较
33.N2O在单肺通气中的应用和思考
34.超声引导下前锯肌平面阻滞对VATS术后康复及镇痛效果的影响：一项随机、三盲、安慰剂对照研究
35.关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的流行病学
36.床边肺部超声的I-AIM策略：从临床指征到临床决策
37.肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展及术中管理
38.肺移植术的麻醉管理：不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览
39.非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系
40.2型围术期心肌梗死--我们能够关上这个潘多拉魔盒吗？
41.肺切除术后肺保护性通气和肺部并发症的关系：一项倾向性匹配分析
42.侧卧位胸腔镜手术患者采用上半身还是下半身充气加温方式对防止术中低体温效果更好的一项随机对照临床研究
43.清醒镇静与常规全身麻醉在经导管主动脉瓣置换手术中的比较瓣手术登记
44.
44.加速康复在心脏外科中的应用
45.一项光棒和可视喉镜用于双腔支气管插管的随机对照研究
46.肺部超声VS胸部X线检查诊断心胸外科术后肺部并发症-谁更优？
47.非心脏手术后围术期心肌损伤的发病率、死亡率和特征
48.超声引导下胸椎旁间隙阻滞，总有一种方法适合您
49.胸段硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因对于下尿路功能的影响—一项随机临床试验
50.单肺通气管理---临床实践的变化和趋势：来自多中心围术期预后研究组的报告
51.年度胸科麻醉进展
52.术中目标导向血流动力学治疗对中低危外科手术后的并发症的影响
53.第三代羟乙基淀粉是否适用于心脏手术容量扩张
54.区域阻滞麻醉技术在胸外科ERAS中的作用
55.一项关于肺部并发症的系统回顾及围术期医学结局标准化的定义
56.心脏手术后认知功能改变是否与脑内β淀粉样蛋白沉积相关
57.静脉和吸入麻醉对肺非小细胞癌远期预后的影响
58.ECMO能改善严重ARDS患者预后吗？
59.非心脏手术术后急性冠状动脉综合征的病因学研究
60.围术期肺血栓栓塞诊疗知识更新
61.非气管插管麻醉技术在胸腔镜手术中的应用
62.体外生命支持临床注册数据库十年文献精选荟萃
63.连续无创血压监测与间断无创压监测在非心脏手术中的应用比较——一项临床随机对照实验
64.红细胞输注与CABG术后近期与远期死亡率的相关性
65.经导管主动脉瓣置换术后晚期安装永久起搏器的预测指标
66.动脉脉压变异度（PPV）与机械通气患者的容量治疗
67.心脏手术脑卒中相关术中低血压阈值的定义
77.妊娠期心脏病的麻醉处理
78.围术期使用右旋美托咪啶对术后谵妄的疗效：使用试验序贯分析对随机临床试验的系统回顾和荟萃分析
79.静脉静脉体外膜肺氧合在肺移植术中的支持治疗
80.心脏术后神经认知功能的类型和机制
81.肥胖患者术中通气策略的调查及其与术后肺部并发症的关系
82.肺复张策略对中重度急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学和心脏的影响
83.基于“开放肺”方法的PEEP滴定在胸外科单肺通气中的应用：一项生理学研究
84.心脏术后慢性肾病实用预测评分的建立
85.β受体阻滞剂：术后什么时候恢复用药才有益？
86.联合环状软骨和左主支气管内径预测左侧双腔管大小：一项前瞻性随机对照研究
87.围术期肺保护性通气策略进展
88.心脏手术中脑氧饱和度与术后新发脑梗的关系
89.围术期轻度低体温与心肌损伤：一项回顾性队列分析
90.单肺通气合并人工气胸期间的最佳PEEP探索
91.LMA?nbsp;ProtectorTM和i-gel?，哪种喉罩更适合纤支镜引导下气管插管？
92.基于1分钟单通道脑电图使用δ波相对频率的谵妄检测：nbsp;一项多中心研究
93.单肺通气（OLV）中的肺开放策略（OLA）对术后肺部并发症和驱动压的影响：一项描述性、多中心的全国性研究
94.非体外循环冠状动脉旁路移植术中，血糖升高代表隐匿性组织低灌注吗?
95.目标导向治疗不能改善经胸食管切除术患者预后：一项随机对照试验
96.瑞芬太尼对心脏手术后热痛觉检测和疼痛阈值的短期和长期影响：一项随机对照试验
97.视频辅助胸腔镜肺切除术中术前与术毕椎旁间隙阻滞镇痛的比较一项双盲、随机、安慰剂对照试验
98.风险模型的选择对使用年ACC/AHA围术期指南识别低风险患者的影响
99.胸科手术期间的驱动压力与预后：一项随机临床试验
.对接受胸腺切除术的重症肌无力患者术后机械通气的预测：一个传说或现实
.胸段硬膜外麻醉对心脏自主神经调节和心功能的影响
.心脏手术研究中两项主要围术期出血评分的比较
.超声引导下胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注V.S恒速连续输注0.2%左旋布比卡因用于电视胸腔镜手术镇痛效果谁更优？
.夜间手术和术中不良事件的发生及术后肺部并发症之间的关系
.高海拔人群生理特点——基于藏族及夏尔巴人研究的论述
.采用超声联合临床参数选择左侧双腔管大小
.连续无创动脉血压监测在肥胖患者的减肥手术中的应用:对于恒定容积法(Clearsight系统)的评价
.舒芬太尼与瑞芬太尼在快速通道心脏手术患者中的比较
.心脏手术患者接受超短期治疗铁缺乏症或贫血的效果：一项前瞻性随机试验
.术中低剂量芬太尼对术后呼吸并发症发生率的影响：一项预先指定的回顾性分析
.可视喉镜与Macintosh直接喉镜在胸外科手术双腔管插管中的应用比较：一项系统回顾性荟萃分析
.预先单肺通气加快胸腔镜术侧肺萎陷：一项随机对照试验
.舒更葡糖钠对重症肌无力患者术后肌无力危象的影响：一项关于日本全国数据库的倾向得分分析
.程控间断推注与持续注射0.2%左旋布比卡因在超声引导胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后镇痛的比较-----一项随机对照研究
.伊洛前列素对肺部手术单肺通气时氧合的影响：一项随机对照试验
.心胸血管麻醉杂志特刊：年度精选
.心脏手术后认知功能改变与术中脑氧饱和度降低有关吗？
.全凭静脉麻醉更有利于维持心脏术中二尖瓣反流程度——一项随机对照研究
.肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加
.血管活性-正性肌力药物评分可预测心脏手术后患者的并发症发生率与死亡率
.非心脏手术患者围术期隐匿性脑卒中与不良预后风险
.脉压与围手术期脑卒中
.超声引导下连续前锯肌平面阻滞与静脉自控镇痛对开胸术后疼痛综合征发生率和严重程度的影响：一项随机对照研究
.冠状动脉支架患者行非心脏手术时术前抗血小板药物治疗与围术期出血及血栓性事件之间的关系：一项前瞻性观察队列研究
.超声心动图下3级舒张功能障碍与术后不良心血管事件风险增加相关一项回顾性队列研究
.胸外科日间手术的麻醉
.超声可有效评估胸外科术后膈肌功能失调─与术后肺部并发症密切相关
.术中高PEEP与低PEEP对肥胖患者术后肺部并发症的影响
.妊娠合并急性主动脉夹层的围术期管理
.术前膈肌功能与心脏手术后肺部并发症相关
.健康志愿者行右美托咪定和丙泊酚镇静时上气道的塌陷：一项非盲随机交叉研究
.微创直视冠状动脉旁路手术中前锯肌平面阻滞与较高阿片类药物消耗量的关系——一项回顾性观察研究
.麻醉管理对肺移植围术期结局的分析
.围术期经食道心脏超声相关严重并发症的调查
.远程缺血预处理对冠状动脉旁路移植术患者的神经保护作用
.右美托咪定佐剂复合胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术：一项随机对照临床研究
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