原作者：JasminGrischkeAnnikaKarchAndreasWenzlaffMagdalenaMartaFoitzikMeikeStieschJ?rgEberhard
张楚南译
引言种植体植入和基台连接后的软组织愈合形成的穿龈区域由咀嚼（角化）或衬里（非角化）黏膜组成（Wennstr?mDerks,）。角化黏膜（KM）宽度从种植体周围黏膜边缘到膜龈联合处，包括游离和附着的黏膜。
基于需要一定量的KM来维持种植体周围健康的假设，牙种植体的穿龈区域可分为足量或不足（Boynuegri,NemliKasko,;Brito,Tenenbaum,Wong,Schmitt,Nogueira-Filho,;Uenoetal.,;Wennstr?mDerks,）。然而，KM的宽度与种植体周围黏膜炎和种植体周围炎发生率的关系是个一直被讨论的问题（Britoetal.,;Chung,Oh,Shotwell,MischWang,）;Kimetal.,2;Lin,ChanWang,;Schrott,Jimenez,Hwang,FiorelliniWeber,2;ZigdonMachtei,）且最近的文献综述对这个问题也没有定论（Chiu,Lee,LinLai,;Dreyeretal.,;Esposito,ArdebiliWorthington,;Gobbato,Avila-Ortiz,Sohrabi,WangKarimbux,;Uenoetal.,）。KM已经被认为是监测种植体周围疾病的诊断参数（SalviLang,2）。由于种植体周围疾病定义不明确，使得不同研究结果的比较非常困难，需要注意区分种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。一些研究发现KM宽度和种植体周围黏膜炎无关甚至负相关（Bragger,Burgin,HammerleLang,;Frisch,Ziebolz,VachRatka-Krüger,;Wennstrom,BengaziLekholm,）；其他学者发现在角化黏膜不足的种植体周围出血、黏膜炎症或探诊深度增加的比例升高（Boynuegrietal.,;Esfahanizadehetal.,;Roos-Jansaker,Renvert,LindahlRenvert,;Souza,Tormena,MatarazzoAraujo,;Uenoetal.,）。一些研究甚至发现，在KM2mm的患者中，患种植体周围炎的风险更高（Canulloetal.,;Ferreira,Silva,Cortelli,CostaCosta,;Roknetal.,）并且将KM不足作为种植体周围炎的局部风险因素。
然而，无论KM宽度对种植体周围健康的可能影响如何，其他一些全身和局部危险因素都会导致种植体周围炎症的发生。考虑到大量混杂风险因素，如吸烟（Feloutzisetal.,;Roknetal.,）、口腔卫生差、缺乏预防性维护（Jepsenetal.,）、糖尿病（Renvert,Aghazadeh），Hallstr?mPersson,）、既往或现存牙周炎（Cho-YanLee,Mattheos,NixonIvanovski,;Konstantinidis,Kotsakis,GerdesWalter,）、遗传因素（Feloutzisetal.,）;Laineetal.,）和其它局部因素（Daubert,Weinstein,Bordin,LerouxFlemmig,;Ferreiraetal.,,;Koldsland,ScheieAass,;LindheMeyle,;Roknetal.,;Roos-Jansakeretal.,），KM不足对种植体周围健康的实际影响可能隐藏在一般人群中，特别是在高危人群中（Dreyeretal.,）。
因此，本研究旨在检验以下假设：牙种植体部位角化黏膜宽度的不足是牙周健康非吸烟且牙周维护随访依从性很高的患者种植体周围黏膜炎严重程度的风险指标。
研究方法研究人群本研究研究人群在汉诺威医学院口腔修复和生物医学材料科的进行常规牙周维护的种植患者中筛选出符合研究要求的受试者。在入选之前，患者阅读并签署知情同意书。
研究的纳入标准为不吸烟，患者牙周低风险且能定期预防性维护（≥1/年），至少有一个根形的钛种植修复体且负载至少12个月。排除标准为碘过敏，过去6个月进行过头部或颈部放射治疗，过去3个月服用双膦酸盐或抗生素，安装有“心脏支架”，吸烟者/既往吸烟者，免疫缺陷患者，糖尿病，怀孕或哺乳期的患者，现存牙周炎或代谢性骨病。根据标准化方案，由三名校准后的检查员进行患者纳入过程和临床评估。
临床检查使用压力校准的牙周探针（Click-Probe?,HaweNeosdental）测量探测深度（PD）。在四个种植周围位点（近中颊侧，远中颊侧，近中舌侧和远中舌侧）进行测量。
利用探诊出血指数（BOP）评估种植体周围黏膜炎。使用改良菌斑指数（mPI）（Mombelli,VanOosten,SchürchJrLang,）和全口菌斑评分（表1）评估菌斑积聚。为了进一步评估种植体周围软组织的状况，使用mGI指数（mGI）（L?eSilness,）。
表1.本研究中用于评估种植体周围软组织状况和菌斑积聚的指数根据Schrott等人（2年）描述的方法，在种植体的颊侧正中和舌侧正中以毫米为单位测量种植体周围KM的宽度。龈缘到膜龈联合处之间的距离为KM的宽度。为了提高角化和非角化黏膜之间边界的可见性，必要时在黏膜上使用碘溶液染色（Schillers碘溶液）（Parpaiolaetal,）。按照标准化操作程序收集数据并以电子方式保存。
结果的定义为了评估KM对种植体周围健康的影响，将颊侧正中和舌侧正中的暴露变量KM分类定义为不足或充足。（Britoetal,;Wennstr?mDerks,）。根据文献中的数据，将临界值分为≤2mm或2mm，≤2mm和1mm定义为KM不足（Adibrad,ShahabueiSahabi,2;BouriJr,Bissada,Al-Zahrani,FaddoulNouneh,;Chungetal,;Schrottetal,2）。用社区牙周指数（CPI）≥3判断是否存在牙周炎。种植位置分为前牙（前牙和尖牙）和后牙（前磨牙和磨牙）。种植体周围黏膜炎被认为是：（a）与之前检查相比，轻柔探诊后出现出血和/或溢脓，伴随探诊深度增加或不增加，和（b）最初的骨改建后没有边缘骨吸收。应用替代变量（mGIBoP）来评估种植体周围黏膜炎的严重程度。这个变量总分为0到16分。一个位点有探诊出血，则种植体得1分。如果种植体所有位点都有探诊出血，则最多得4分。mGI计分从0（目测健康）到3（目测有非常严重的种植体周围黏膜炎）。同样我们在种植体4个位点评估，当种植体目测处于严重的种植体周围黏膜炎时，单个种植体最多可达到12分。加上BoP的最大值4分，最严重的情况下mGI-BoP可达16分，并且被认为是有严重的种植体周围黏膜炎。影像学评估排除了轻度种植体周围炎。
统计分析主要统计分析在种植体水平上进行。
对于种植体与患者之间的相关性，应用具有可交换相关结构的广义估计方程模型（GEE模型）来研究KM对种植体周围健康（BoP）的影响。在患者水平进行潜在混杂因素的描述性分析，通过t检验进行定量分析，并对分类变量进行卡方检验。在敏感性分析中（a），应用校正后的GEE模型来研究KM对种植体周围黏膜炎的影响（通过BoP测量）和（b）混合线性模型用于研究KM对种植体周围健康的影响，用严重程度定量评分（mGI-BoP）表示。（c）此外，仅使用每位患者最差的种植体在患者水平进行敏感性分析。
当一名患者的所有种植体mGI=0时，使用具有最大探诊深度的种植体进行分析。患者水平数据使用Logistic回归和协方差分析。P值0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用统计软件SAS9.3和SPSS24（IBMSPSSStatistics24）进行。
研究结果在为期9个月的研究期间（从年1月至年10月），共有52例患者的例根形牙种植体被纳入本研究，临床检查和评估其KM宽度和是否有种植体周围黏膜炎。患者由29名女性和23名男性组成，平均年龄为67.6±10.3岁，范围39至84岁。中位数为68岁。种植体平均留存年数11.2±5.5年，范围为3至25年。平均PD为2.56±1.24mm，范围为0~10mm。
描述性分析显示，52例患者中有12例患者的KM宽度2mm，6例患者的KM宽度1mm。患者年龄（P=0.88）和性别（P=0.25）与主要指标种植体周围黏膜炎无关；种植体植入前的骨增量（P=0.80）和平台转移（P=0.67）也与主要指标无关。种植体位置，局部菌斑积聚和探诊深度与种植体周围黏膜炎（表2）以及本研究
